【JPALS対策】関節リウマチの病態生理と最新治療薬・ガイドライン2024完全攻略

以上のような、薬剤師の勉強の悩みにお答えします。

最新のガイドライン（2024年版）に沿った関節リウマチの学術情報や治療薬情報を基礎からアップデートしたいと考えていませんか？

本記事では、最新のガイドライン（2024年版）を踏まえつつ、2026年時点での最新の治療薬について分かりやすく解説します。

記事の最後に、JPALS認定薬剤師のテストを想定した理解度チェックテストを作成しました！

記事の信頼性

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本記事では、JPALS認定薬剤師に必要な「関節リウマチの基礎から最新情報まで」についての知識についてまとめました。

この記事を読めば、JPALSの『【小領域】整形：関節リウマチ（2-2-57と2-2-59)』の学習目標が達成できます！

関節リウマチ（RA）の病態生理をマスターしよう

関節リウマチの治療薬（特に分子標的薬）の作用機序を深く理解するためには、まず「なぜ関節が破壊されるのか」という病態生理の把握が不可欠です。

疾患の概念と疫学

関節リウマチ（Rheumatoid Arthritis：RA）は、関節の「滑膜（かつまく）」における異常増殖と、慢性・持続性の炎症を主病変とする全身性自己免疫疾患です。

単に関節が痛むだけの局所的な疾患ではなく、進行すれば軟骨や骨の破壊を伴う「対称性・多発性関節炎」を引き起こし、不可逆的な関節の変形や身体機能障害（日常生活動作：ADLの低下）を招きます。

関節外症状（全身症状）

RAは全身性の炎症性疾患であるため、関節炎以外にも多様な臓器病変（関節外症状）を合併することがあります。

• 呼吸器病変
  ➢間質性肺炎（ILD）、胸膜炎など（※特に間質性肺炎の合併は予後に大きく関わり、メトトレキサート等の薬剤選択にも影響するため非常に重要です。）
• その他
  ➢リウマトイド結節、心血管イベントリスクの増大、二次性アミロイドーシス、強膜炎など。

関節リウマチの疫学データ

• 国内患者数
  ➢約70万人〜100万人（人口の約0.5〜1.0%）と推定されています。
• 好発年齢
  ➢従来は30歳代〜50歳代の働き盛り、および子育て世代に多く発症するとされてきました。 ※近年は社会の高齢化に伴い、60歳以上で発症する「高齢発症関節リウマチ（EORA：Elderly-Onset RA）」の割合が増加傾向にあり、実臨床でも高齢者の新規発症例によく遭遇します。
• 男女比
  ➢約1：3〜4で、圧倒的に女性に多い疾患です。
• 初期症状の特徴
  ➢指の第2・第3関節（PIP・MCP関節）や手首などの小さな関節から「対称性」に腫れや痛みが起こりやすいです。また、起床時に手足の関節が動かしにくい「朝のこわばり」が代表的な初発症状として知られています。

ポイント（現場での視点）

RAは女性に多く、妊娠・出産を考える時期に発症しやすいという特徴があります。一方で近年は「高齢発症」も増加しており、患者のライフステージ（妊娠希望の有無、高齢・合併症の有無など）は多岐にわたります。そのため『ガイドライン2024』においても、一律の治療ではなく、ライフステージや患者背景に応じた個別化医療（Shared Decision Making：SDM）が強く推奨されています。

病因と免疫学的機序（自己抗体とサイトカインのネットワーク）

関節リウマチの明確な原因は完全には解明されていませんが、現在最も有力なのは「遺伝的要因」と「環境要因」が複雑に絡み合うことで免疫寛容の破綻が生じ、発症に至るというモデルです。

1. 発症の引き金となる2つの要因

• 遺伝的要因（HLA-DRB1遺伝子）
  関節リウマチ患者の多くに、特定のHLA（ヒト白血球抗原）である「HLA-DRB1」のアレル（Shared Epitope：共通エピトープ）が存在することが分かっています。これにより、自己抗原に対する異常な免疫反応が起きやすくなります。
• 環境要因（喫煙と歯周病）
  近年特に注目されているのが「喫煙」と「歯周病」です。歯周病菌（Porphyromonas gingivalisなど）が持つ酵素により、体内のタンパク質中のアルギニンが「シトルリン」に変換（シトルリン化）されます。このシトルリン化タンパク質が異物（抗原）として認識されることが、発症の強力な引き金となります。

2. 診断の要となる自己抗体の産生

自己抗体	標的となる物質	陽性率・特異度	特徴と臨床的意義
リウマトイド因子（RF）	変性したIgG（免疫グロブリンG）のFc部分	陽性率：約75% 特異度：約75%	健常な高齢者や他の肝疾患・感染症でも陽性になることがあるため注意が必要。（III型アレルギーの機序にも関与）
抗CCP抗体	シトルリン化タンパク質	陽性率：約70％ 特異度：約95％	RFよりも特異度が高く、早期診断や将来の「関節破壊の進行リスク」を予測する強力なマーカーとして最重要視される。

免疫異常が生じると、本来は自己を守るはずのB細胞から「自己抗体」が産生されます。

• リウマトイド因子（RF：Rheumatoid Factor）
  自分自身の変性したIgG（免疫グロブリンG）のFc部分に対する自己抗体（主にIgMクラス）です。RA患者の約70〜80%で陽性となりますが、健常な高齢者や他の肝疾患・感染症でも陽性になることがあり、特異度はやや低めです（III型アレルギー反応の機序も関与します）。
• 抗CCP抗体（抗環状シトルリン化ペプチド抗体）
  前述の「シトルリン化タンパク質」に対する抗体です。RFと比べて極めて特異度が高く（約90％以上）、早期診断や関節破壊の進行リスクを予測する強力なマーカーとして、ガイドラインでも重要視されています。

3. サイトカインネットワークの異常（治療の最大の標的）

滑膜内で自己抗原を認識したT細胞が活性化し、マクロファージや滑膜線維芽細胞を刺激します。

これにより、「炎症性サイトカイン」が過剰に分泌され、炎症の連鎖反応が引き起こされます。

• TNF-α（腫瘍壊死因子アルファ）
  炎症の「最上流」で働く主役のサイトカインです。滑膜細胞の増殖を促し、後述する破骨細胞を活性化させて骨破壊を強力に推し進める作用があります。
• IL-6（インターロイキン-6）
  炎症を全身に波及させるサイトカインです。肝臓に作用してCRP（C反応性タンパク）を産生させたり、ヘプシジンを誘導して貧血（二次性貧血）を引き起こしたり、全身の倦怠感や発熱の原因となります。
• IL-1（インターロイキン-1）やIL-17
  軟骨を破壊する酵素（MMP）の産生を促したり、さらなる炎症を増幅させます。

学習のポイント

現在の関節リウマチ治療の主力である「生物学的製剤（bDMARDs）」や「JAK阻害薬」は、まさにこのTNF-αやIL-6といったサイトカインの働きを直接阻害する「分子標的薬」です。病態メカニズム（サイトカインの役割）と、各薬剤のターゲットが直接リンクしていることを整理して覚えましょう。

関節破壊のメカニズム（滑膜炎から軟骨・骨破壊への進行）

関節破壊は、ある日突然起こるわけではなく、以下のようなメカニズムでドミノ倒しのように進行します。

関節破壊の3ステップ

• 滑膜炎とパンヌスの形成（初期病変）
  関節を包む袋の内側にある「滑膜」に炎症性サイトカインが作用し、滑膜細胞が異常に増殖します。増殖して肉芽組織のようになった滑膜を「パンヌス（血管富裕性増殖滑膜）」と呼びます。
• 軟骨の破壊
  増殖したパンヌスやマクロファージから、MMP（マトリックスメタロプロテアーゼ）などのタンパク質分解酵素が分泌され、クッションの役割を果たす「関節軟骨」が溶かされ、破壊されていきます。
• 骨の破壊（破骨細胞の異常活性化）
  炎症性サイトカイン（TNF-αやIL-6）は、滑膜細胞や骨芽細胞に作用して「RANKL（ランクル）」というタンパク質の発現を強力に促します。このRANKLが破骨細胞の前駆細胞に結合すると、破骨細胞が異常に分化・活性化し、関節周囲の「骨」そのものを溶かして破壊（骨びらん）してしまいます。

このようにして、一度破壊された軟骨や骨は元の状態に戻ることは困難であるため、「いかに早期に炎症性サイトカインを抑え込み、骨破壊の進行をストップさせるか」が関節リウマチ治療の最大の鍵となります。

補足

骨粗鬆症の治療薬として知られる「抗RANKL抗体（デノスマブ）」は、関節リウマチに伴う骨びらんの進行抑制にも適応を持っています（※RAに対する用量・用法は骨粗鬆症とは異なります）。破骨細胞の活性化メカニズム（RANKL）を理解しておくと、薬理作用がすんなり頭に入ります。

関節リウマチの代表的な治療薬と作用機序

病態を理解したところで、次はこれらの病態にどのようにアプローチするのか、代表的な治療薬の作用機序と特徴を見ていきましょう。

疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）の分類と基本概念

関節リウマチ治療の主役となるのが、DMARDs（疾患修飾性抗リウマチ薬：Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs）です。

NSAIDs（痛み止め）が「一時的な対症療法」であるのに対し、DMARDsは「免疫異常に働きかけ、関節破壊の進行そのものを阻止・遅延させる根本治療薬」としての役割を担います。

DMARDsの3大分類

1. csDMARDs
2. bDMARDs
3. tsDMARDs

DMARDsは、その構造や開発の経緯から上記の3つに大きく分類されます。

1. csDMARDs（従来型合成抗リウマチ薬：conventional synthetic DMARDs）

化学的に合成された従来の低分子化合物（飲み薬）です。

「conventional（従来の）」「synthetic（合成の）」を意味します。

さらに、その作用機序から以下の2つに細分化されます。

ポイント

ガイドラインにおいて、すべての治療の基礎（アンカードラッグ）と位置付けられているのは、csDMARDsである「メトトレキサート（MTX）」です。まずはMTXによる治療を軸とし、効果不十分な場合にbDMARDsやtsDMARDsを追加・変更していくのが基本戦略となります。

2. bDMARDs（生物学的製剤：biological DMARDs）

バイオテクノロジー（遺伝子組換え技術など）を用いて作られたタンパク質製剤（抗体）です。

「biological（生物学的な）」を意味し、すべて注射薬です。

特定の炎症性サイトカインや細胞を「細胞外」で直接ピンポイントに阻害します。ターゲットとする物質によって、さらに以下のように分類されます。

3. tsDMARDs（分子標的合成抗リウマチ薬：targeted synthetic DMARDs）

細胞内の特定のシグナル伝達酵素（JAKなど）を「標的（targeted）」として合成（synthetic）された低分子化合物です。

bDMARDsと同等の強力な効果を持ちながら「経口投与（飲み薬）」が可能である次世代の薬剤です。

DMARDs・関連治療薬の全体像（サマリー表）

分類	薬品名 （商品名）	特徴	処方鑑査	注意事項	服薬指導のポイント
csDMARDs 免疫抑制薬（MTX）	メトトレキサート （リウマトレックス）	すべての治療の基礎（アンカードラッグ）。 第１選択薬	投与日数・休薬日の確認、腎機能（eGFR）の確認。	【禁忌】 妊婦、重篤な腎・肝障害、胸水・腹水等 【重大な副作用】 骨髄抑制、肝障害、間質性肺炎	「週に〇日だけ飲む」特殊な服用方法であることを強調。 異常な咳に注意。
csDMARDs 免疫抑制薬（MTX以外）	タクロリムス（プログラフ） レフルノミド（アラバ） ミゾリビン（ブレディニン）	MTXが使用できない場合や効果不十分な際の併用薬としてリンパ球の増殖等を抑える。	レフルノミドは妊娠希望の有無を確認。 タクロリムス・ミゾリビンは腎機能（eGFR）を確認。	【禁忌】 妊婦（レフルノミド） 【重大な副作用】 腎障害・高血糖（タクロリムス） 間質性肺炎（レフルノミド） 骨髄抑制（ミゾリビン）	グレープフルーツジュースの回避（タクロリムス）。
csDMARDs 免疫調節薬	イグラチモド（ケアラム） サラゾスルファピリジン（アザルフィジンEN） ブシラミン（リマチル） ペニシラミン（メタルカプターゼ） アクタリット（オークル、モーバー）	免疫バランスを調整する。 マイルドに効くことが多い。	併用薬の確認、アレルギー歴（サルファ剤等）、腎機能の確認。	【併用禁忌】 ワルファリン（イグラチモド） 【禁忌】 サルファ剤過敏症（サラゾスルファピリジン）、腎障害（ブシラミン） 【重大な副作用】 ネフローゼ症候群（ブシラミン）、肝機能障害	尿や汗の着色（サラゾスルファピリジン）
bDMARDs TNF阻害薬	インフリキシマブ（レミケード） エタネルセプト（エンブレル） アダリムマブ（ヒュミラ） ゴリムマブ（シンポニー） セルトリズマブペゴル（シムジア）	炎症の最上流にあるTNF-αを直接阻害する注射薬。 関節破壊抑制に優れる。	結核やHBV感染のスクリーニング（T-SPOT等）の有無。 インフリキシマブはMTX併用必須。その他はMTX併用推奨。	【禁忌】 重篤な感染症、活動性結核 【重大な副作用】 敗血症などの重大な感染症、結核・HBVの再活性化	発熱、長引く咳など感染症の初期症状があればすぐに受診。
bDMARDs IL-6阻害薬	トシリズマブ（アクテムラ） サリルマブ（ケブザラ）	炎症性サイトカインIL-6の受容体を阻害。 CRP上昇を強く抑え込む。	結核やHBV感染のスクリーニング（T-SPOT等）の有無。	【禁忌】 重篤な感染症、活動性結核 【重大な副作用】重大な感染症、消化管穿孔※CRP上昇や発熱がマスクされるため要注意。	感染症にかかっても熱が出にくいため、体調変化に敏感になるよう指導。
bDMARDs T細胞選択的共刺激調節薬	アバタセプト（オレンシア）	T細胞の過剰な活性化を根本のシグナルレベルで抑える。	結核やHBV感染のスクリーニング（T-SPOT等）の有無。	【禁忌】 重篤な感染症、活動性結核 【重大な副作用】 重大な感染症（他の生物学的製剤に比べ感染症リスクは相対的に低い）	同上。
tsDMARDs JAK阻害薬	トファシチニブ（ゼルヤンツ） バリシチニブ（オルミエント） ペフィシチニブ（スマイラフ） ウパダシチニブ（リンヴォック） フィルゴチニブ（ジセレカ）	細胞内のシグナル伝達酵素（JAK）を阻害する経口薬。bDMARDsと同等の効果。	患者背景（高齢、心血管リスク、血栓症リスク）の確認。	【禁忌】 重篤な感染症、活動性結核、妊婦、重度肝障害 【重大な副作用】 帯状疱疹（発現率が高い）、静脈血栓塞栓症（VTE）、悪性腫瘍	ピリピリした痛みのある発疹や、急な足の腫れ・息苦しさがあればすぐ連絡を。
補助的治療薬 抗RANKL抗体	デノスマブ（プラリア）	破骨細胞の形成・活性化を担うRANKLを阻害し、関節の骨破壊（骨びらん）の進行を抑える注射薬。	血清カルシウム値の確認、抜歯等歯科治療の予定の有無。	【禁忌】 低カルシウム血症、妊婦 【重大な副作用】 低カルシウム血症、顎骨壊死（ARONJ）、非定型大腿骨骨折	歯科受診時の申告。 カルシウム・ビタミンDの補充（デノタス等）の服薬指導。

csDMARDs免疫抑制薬（MTX）

関節リウマチ治療において最も重要かつ第一選択となる「アンカードラッグ」です。

メトトレキサート（リウマトレックス）

剤形

カプセル、錠剤、皮下注シリンジ・ペン（オートインジェクター、自己注射可）

特徴

関節リウマチのすべての薬物治療の基本となる薬剤です。

原則として、禁忌がない限り、関節リウマチと診断された患者の第一選択薬として用いられます。

カプセル、錠剤、皮下注シリンジ・ペン（オートインジェクター、自己注射可）

作用機序

MTXは以下の2つの主要なメカニズムにより、強力な抗炎症作用と免疫抑制作用を発揮すると考えられています。

• リンパ球などにおける葉酸代謝阻害による細胞増殖抑制作用
  葉酸の代謝に必須の酵素である「ジヒドロ葉酸還元酵素（DHFR）」を競合的に阻害し、異常に増殖しているリンパ球や滑膜細胞のDNA合成を抑制します。
• 滑膜の血管内皮細胞などにおけるアデノシン合成促進による抗炎症作用
  細胞外へのアデノシン放出を促進し、アデノシン受容体を介して強力な抗炎症作用を示します。

用法・用量の特殊性（パルス療法）

国内では通常、1週間あたり6〜16mgを使用します。

連日投与ではなく、1週間のうちの1〜2日間に、1〜3回に分割して経口投与するという特殊な服用方法をとります。

(例：1回2mgを12時間間隔で3回服用し、残りの5日間は休薬する)
※2024年のガイドラインでは、消化器症状の軽減や効果増強（バイオアベイラビリティの向上）が期待できる「MTX皮下注製剤（メトジェクト）」も新たに推奨されています。

処方鑑査の重要ポイント

• 妊婦・授乳婦には禁忌
  （催奇形性があるため）。
• 腎機能の確認が必須
  MTXは腎臓から排泄されるため、eGFR 30未満の重篤な腎機能障害には禁忌です。
  高齢者では特に注意が必要です。
• 胸水・腹水がある患者には禁忌
  MTXが胸水や腹水中に貯留し、そこから徐々に血中に放出されることで、重篤な骨髄抑制などの毒性が増強する危険があります。
• NSAIDsとの併用注意
  NSAIDsは腎血流量を低下させ、MTXの排泄を遅延させて血中濃度を上昇させる恐れがあるため注意が必要です。

注意事項（重大な副作用）と「葉酸内服」

骨髄抑制、肝機能障害、間質性肺炎、消化器症状（悪心・嘔吐）、口内炎などが挙げられます。

これらの副作用を予防・軽減するために、MTXの最終内服から24〜48時間後に葉酸製剤（フォリアミン等：通常5mg/週以下）を服用する「葉酸内服」が標準的に行われています。

服薬指導のポイント

• 「毎日飲む薬ではない」ことをカレンダー等を用いて念入りに指導し、過量投与（誤薬）を防ぎます。
• 葉酸製剤を飲むタイミングを間違えないよう説明します（MTXと同時に飲むと効果を打ち消してしまいます）。
• 「乾いた咳（空咳）」「息切れ」「発熱」が現れた場合は、間質性肺炎の初期症状の可能性があるため、直ちに服用を中止し受診するよう指導します。

csDMARDs免疫抑制薬（MTX以外）

MTXが副作用（肝機能障害、間質性肺炎、妊婦など）で使用できない場合や、MTX単独では効果が不十分な際の併用薬として用いられます。

主にT細胞やB細胞といったリンパ球の増殖・活性化を抑え込むことで、過剰な免疫反応を強力に抑制します。

【csDMARDsの比較一覧（免疫抑制薬：MTX以外）】

薬品名（商品名）	作用のターゲットと機序	特徴と臨床的位置づけ
タクロリムス（プログラフ）	カルシニューリンを阻害し、T細胞のIL-2産生を抑制。	MTXに次ぐcsDMARDsとしてよく使われる。 血中濃度の上昇に注意。
レフルノミド（アラバ）	ピリミジン合成を阻害し、リンパ球（T・B細胞）の増殖を抑制。	効果は高いが、半減期が約2週間と極めて長い。 妊婦は禁忌。
ミゾリビン（ブレディニン）	プリン合成を阻害し、リンパ球の増殖を抑制。	腎排泄型であるため、高齢者や腎機能低下患者での用量設定に注意。

1. タクロリムス（プログラフなど）

剤形

カプセル、顆粒

特徴

臓器移植の拒絶反応抑制にも使われる強力な薬剤ですが、関節リウマチには低用量（1日1.5〜3mg）で用いられます。

MTXに次ぐ免疫抑制薬としてよく処方されます。

作用機序

細胞内の受容体（FKBP）と結合して複合体を形成し、「カルシニューリン」の活性を阻害します。これにより、T細胞の活性化や増殖に不可欠なサイトカインであるIL-2の産生を強力に抑制します。

処方鑑査の重要ポイント

• 腎機能の確認
  腎血管を収縮させる作用があるため、腎障害のある患者には慎重投与です。
• 相互作用（CYP3A4）
  肝臓の代謝酵素CYP3A4で代謝されるため、マクロライド系抗菌薬やアゾール系抗真菌薬などとの併用による血中濃度上昇に注意が必要です。

注意事項（重大な副作用）

• 腎機能障害
  （BUNやクレアチニンの上昇）
• 高血糖・糖尿病の悪化
  （膵臓のβ細胞のカルシニューリンも阻害し、インスリン分泌を低下させるため）
• 高血圧、高カリウム血症

服薬指導のポイント

• 腸管のCYP3A4を阻害し、本剤の血中濃度を異常に上昇させてしまうため、「グレープフルーツジュースの摂取は避ける」よう指導します。
• 口の渇きや多尿（高血糖のサイン）、むくみなどがあれば医師・薬剤師に相談するよう伝えます。

2. レフルノミド（アラバ）

剤形

錠剤

特徴

効果の高い薬剤ですが、活性代謝物の血中半減期が約2週間（約15日）と極めて長いのが最大の特徴であり、副作用対応に注意を要します。

作用機序

細胞の増殖に必要なピリミジン塩基の生合成酵素（ジヒドロオロト酸デヒドロゲナーゼ）を阻害し、自己反応性のT細胞・B細胞の増殖を抑えます。

処方鑑査の重要ポイント

• 妊婦または妊娠を希望する女性には禁忌です（動物実験で明らかな催奇形性が報告されています）。
• 肝機能障害や間質性肺炎の既往がある患者には禁忌です。

注意事項（重大な副作用）

• 重篤な肝障害、間質性肺炎
• 副作用発現時や妊娠を希望する場合には、体内に長期間残存する薬物を強制的に体外へ排出させるための「薬物排泄促進法（コレスチラミンの経口投与）」を実施する必要があります。

服薬指導のポイント

• 服用を中止しても数ヶ月〜数年間は薬が体内に残ることを説明します。
• 乾いた咳（空咳）や息切れ、発熱（間質性肺炎の初期症状）があれば、直ちに服用を中止し受診するよう指導します。

3. ミゾリビン（ブレディニン）

剤形

錠剤

特徴

主に腎臓から排泄される「腎排泄型」の薬剤であるため、高齢者や腎機能低下患者での用量設定に注意が必要な薬剤です。

作用機序

核酸のプリン塩基の生合成酵素（イノシン酸デヒドロゲナーゼ）を阻害することで、リンパ球の増殖を抑制します。

処方鑑査の重要ポイント

腎排泄型の薬剤であるため、腎機能（eGFR）が低下している患者では血中濃度が上昇しやすくなります。腎機能に応じた用量調節がされているか確認が必要です。

注意事項（重大な副作用）

• 骨髄抑制（白血球減少など）、間質性肺炎
• 高尿酸血症（ミゾリビンが尿酸の排泄を競合的に阻害するため、尿酸値が上昇しやすくなります）

服薬指導のポイント

関節の急激な痛み（痛風発作）が起こる可能性があることや、風邪などの感染症にかかりやすくなるため手洗い・うがいを徹底するよう指導します。

csDMARDs免疫調節薬

免疫を強力に「抑制」するのではなく、異常な免疫バランスを正常に近づけるよう「調節（修飾）」する薬剤です。

免疫抑制薬に比べると効果はマイルドで、感染症などの重篤な副作用リスクは比較的少ない傾向にありますが、薬剤ごとに特有の注意点や禁忌が存在します。

【csDMARDsの比較一覧（免疫調節薬）】

薬品名（商品名）	作用のターゲットと機序	特徴と臨床的位置づけ
イグラチモド （ケアラム）	NF-κBの活性化を阻害し、炎症性サイトカインや抗体産生を抑制。	日本で開発。 効果発現が早く、近年使用頻度が高い。 ワルファリン併用禁忌。
サラゾスルファピリジン （アザルフィジンEN）	腸内細菌で代謝され、局所の炎症を抑制。	比較的安全性が高く初期治療に用いられやすい。サルファ剤過敏症は禁忌。
ブシラミン （リマチル）	分子内のSH基が免疫担当細胞の機能を調整。	日本で開発。ネフローゼ症候群（蛋白尿）に注意が必要。
ペニシラミン （メタルカプターゼ）	SH基が免疫機能異常を改善。	ウィルソン病等の重金属排泄にも用いる。副作用が多く近年は使用頻度減。
アクタリット （オークル、モーバー）	T細胞に作用し、サイトカイン産生を調節。	作用は比較的穏やかで、副作用も軽微なことが多い。

1. イグラチモド（ケアラム）

剤形

錠剤

特徴

日本で開発された薬剤です。

MTXと併用されることが多く、csDMARDsの中では比較的効果の発現が早い（投与後数週間で効果が現れ始める）のが特徴であり、近年、実臨床での処方頻度が高まっています。

作用機序

炎症性サイトカイン（IL-1、IL-6、TNF-αなど）の産生に深く関わる転写因子「NF-κB」の活性化を阻害します。

また、B細胞に直接作用して、異常な免疫グロブリン（リウマトイド因子など）の産生を抑制する作用も併せ持ちます。

処方鑑査の重要ポイント

• ワルファリンとの併用は【禁忌】
  イグラチモドがワルファリンの代謝（CYP2C9等）を阻害することで、血液凝固能を著しく低下させ、重大な出血（消化管出血など）を招く恐れがあります。
• 消化性潰瘍のある患者には【禁忌】
  NSAIDsと同様にプロスタグランジン生合成抑制作用を一部有するため、潰瘍を悪化させます。
• 妊婦または妊娠を希望する女性には【禁忌】
  動物実験で催奇形性が報告されています。
• 重篤な肝障害のある患者にも【禁忌】

注意事項（重大な副作用）

• 肝機能障害、黄疸
• 間質性肺炎
• 汎血球減少症、無顆粒球症、消化管潰瘍

服薬指導のポイント

• 「他の病院で血液をサラサラにする薬（ワーファリン等）をもらっていませんか？」とお薬手帳等を用いて必ず併用薬の確認を行います。
• 胃腸に負担がかかることがあるため、必ず食後に服用するよう指導し、胃痛や黒色便（タール便：消化管出血のサイン）が出た場合はすぐに連絡するよう伝えます。

2. サラゾスルファピリジン（アザルフィジンEN）

剤形

腸溶錠（EN）

特徴

関節リウマチのほか、潰瘍性大腸炎やクローン病などの「炎症性腸疾患（IBD）」にも適応があります。免疫抑制作用は弱く安全性が比較的高いため、軽症例や治療の初期に導入されることが多い薬剤です。

作用機序

服用後、大腸に到達してから腸内細菌（アゾ還元酵素）によって、有効成分である「5-アミノサリチル酸（5-ASA）」と「スルファピリジン」に分解されて効果を発揮します。滑膜細胞の増殖抑制や、局所でのサイトカイン産生抑制作用などが考えられています。

処方鑑査の重要ポイント

• サルファ剤に対する過敏症の既往がある患者には【禁忌】です。過去に抗菌薬（ST合剤など）でアレルギー歴がないか確認します。
• サリチル酸塩（アスピリン等）に対する過敏症のある患者にも【禁忌】です。

注意事項（重大な副作用）

• 血液障害（再生不良性貧血、無顆粒球症など）
• 皮疹（中毒性表皮壊死融解症：TEN、スティーブンス・ジョンソン症候群など）
• 肝機能障害、間質性肺炎

服薬指導のポイント

• 「尿や汗が黄色〜オレンジ色に着色することがある」旨を事前に伝えておくと、患者の不要な不安（血尿が出た等の勘違い）を取り除くことができます。また、「ソフトコンタクトレンズが着色することがある」点も合わせて指導します。
• 腸溶錠（胃酸から成分を守り、腸で溶けるように工夫された錠剤）であるため、絶対に噛んだり砕いたりせずに、そのまま飲み込むよう指導します。

3. ブシラミン（リマチル）

剤形

錠剤

特徴

日本で開発された、分子内にSH基（チオール基）を持つ薬剤です。

効果はマイルドですが、特有の副作用（ネフローゼ症候群や味覚異常など）への継続的なモニタリングが薬剤師に求められます。

作用機序

分子内にSH基（チオール基）を2つ持ちます。このSH基がマクロファージやT細胞といった免疫担当細胞に働きかけ、過剰な機能・異常な免疫応答を調整すると考えられています。

処方鑑査の重要ポイント

血液障害、腎障害（特にネフローゼ症候群）のある患者には【禁忌】です。

注意事項（重大な副作用）

• ネフローゼ症候群（大量の蛋白尿による浮腫）：本剤に特徴的な重大副作用です。投与中は定期的な尿検査（月に1回程度）が必要です。
• 間質性肺炎
• 黄色ネイル症候群（爪が黄色くなる、胸水を伴う呼吸器症状が現れる）
• 味覚異常（食べ物の味がしなくなる、金属のような味がするなど）

服薬指導のポイント

• ネフローゼ症候群（蛋白尿）を早期発見するため、定期的な尿検査が必須であることを説明します。患者自身でも「尿の泡立ちが消えない」「急に足や顔がむくんできた（浮腫）」といったサインがあれば、すぐに知らせるよう伝えます。
• 食べ物の味が変わった（味覚異常）と感じた場合も、自己中断せずに相談するよう指導します（食事量が減りQOL低下に直結するため）。

4. ペニシラミン（メタルカプターゼ）

剤形

カプセル

特徴

ブシラミンと同様に分子内にSH基を持ちます。

銅、鉛、水銀などの重金属と結合して尿中への排泄を促す作用（キレート作用）があるため、ウィルソン病（先天性銅代謝異常症）や鉛中毒の治療薬としても有名です。

関節リウマチに対しても適応がありますが、副作用の頻度が高いため、近年では関節リウマチ治療の第一線で処方される機会は減少しています。

作用機序

SH基によるジスルフィド結合の解裂作用などにより、リウマトイド因子の産生を抑制し、免疫機能異常を改善します。

処方鑑査の重要ポイント

血液障害、または腎機能障害のある患者には【禁忌】です。

注意事項（重大な副作用）

• ネフローゼ症候群
• 天疱瘡様症状（皮膚に水疱やびらんができる）
• 重症筋無力症、味覚異常

服薬指導のポイント

ブシラミンと同様に、尿の泡立ち（蛋白尿）やむくみ、味覚の変化、皮膚の異常（水ぶくれ）に注意するよう指導します。

5. アクタリット（オークル、モーバー）

剤形

錠剤

特徴

日本で開発された薬剤です。効果の発現は比較的遅くマイルドですが、骨髄抑制や重篤な肝・腎障害などの副作用が少ないため、高齢者や軽症例に用いられることがあります。

作用機序

T細胞（サプレッサーT細胞など）に作用して、異常なサイトカイン産生を調整し、免疫のバランスを整えます。

処方鑑査の重要ポイント

妊婦又は妊娠している可能性のある女性、授乳婦には禁忌

注意事項（重大な副作用）

ネフローゼ症候群、間質性肺炎、肝機能障害（いずれも頻度は不明またはまれですが、初期症状に注意が必要です）。

服薬指導のポイント

「ゆっくりと効果が現れるお薬です」と伝え、自己判断で服用を中止せず根気よく続けることの重要性を指導します。常なサイトカイン産生を調整します。

生物学的製剤（bDMARDs）

バイオテクノロジーを用いて産生されたタンパク質（抗体）製剤であり、関節破壊を引き起こす炎症性サイトカイン（TNF-α、IL-6）や、免疫細胞（T細胞）の表面受容体を「細胞外」でピンポイントに阻害します。

csDMARDs（特にMTX）で効果不十分な場合に導入され、強力な抗炎症作用と骨破壊抑制作用（構造的寛解）をもたらします。

【bDMARDs導入前の必須スクリーニング】

強力な免疫抑制作用により、潜在している感染症が顕在化・劇症化するリスクがあるため、全剤共通で以下の事前確認が必須です。

• 結核のスクリーニング
  問診（結核の既往・家族歴）、胸部X線、IFN-γ遊離試験（T-SPOT、クォンティフェロン）。潜在性結核感染症（LTBI）が疑われる場合は、bDMARDs導入の3週間前よりイソニアジド（INH）の投与を開始します。
• B型肝炎ウイルス（HBV）のスクリーニング
  HBs抗原、HBs抗体、HBc抗体を確認。抗原陰性であっても、抗体陽性（既往感染）の場合はHBV-DNA定量を定期的に測定し、「再活性化」による劇症肝炎を防ぎます。

【bDMARDsの比較一覧】

分類	薬品名（商品名）	構造・特徴の違い
TNF阻害薬	インフリキシマブ （レミケード）	キメラ型抗体。 抗薬物抗体産生を防ぐためMTX併用必須。点滴静注。
	エタネルセプト （エンブレル）	受容体-Fc融合タンパク。 半減期が短く週1〜2回投与。皮下注。
	アダリムマブ （ヒュミラ）	完全ヒト型抗体。 MTX併用なしでも使用可。皮下注（2週に1回）。
	ゴリムマブ （シンポニー）	完全ヒト型抗体。 効果持続が長く4週に1回投与。皮下注。
	セルトリズマブペゴル （シムジア）	PEG化ヒト化抗体Fab断片。 胎盤通過性が極めて低く妊婦に推奨。
IL-6阻害薬	トシリズマブ （アクテムラ）	ヒト化抗体。 IL-6受容体を阻害。 CRPや発熱のマスクに注意。
	サリルマブ （ケブザラ）	完全ヒト型抗体。トシリズマブと同様の特徴を持つ。
T細胞選択的共刺激調節薬	アバタセプト （オレンシア）	T細胞の活性化シグナルを阻害。高齢者や感染リスク患者に使いやすい。

1. インフリキシマブ（レミケードなど）

剤形

点滴静注用（バイアル）※バイオシミラー（BS）も多数発売されています。

特徴

最初に承認されたTNF阻害薬であり、関節破壊の進行抑制効果に極めて優れています。

マウスのタンパク質を一部含む「キメラ型モノクローナル抗体」である点が最大の特徴です。

作用機序

炎症の最上流にあるサイトカイン「TNF-α」に特異的に結合し、その生理活性を強力に中和・阻害します。

処方鑑査の重要ポイント

• MTXの併用が【必須】です
  異種タンパク（マウス由来）を含むため、単独投与すると患者の体内で「抗薬物抗体（中和抗体）」が産生され、効果が減弱したりアレルギー反応（インフュージョン・リアクション）が起こりやすくなります。これを防ぐため、必ずMTX（原則として週6mg以上）と併用しなければなりません。
• 重篤な心不全患者には【禁忌】
  心不全を悪化させる恐れがあります。

注意事項（重大な副作用）

• 重篤な感染症（敗血症、肺炎、日和見感染症など）
• 結核およびB型肝炎ウイルスの再活性化
• インフュージョン・リアクション（点滴中の発熱、悪寒、呼吸困難、アナフィラキシーなど）

服薬指導のポイント

免疫力が下がるため、微熱や長引く咳、全身のだるさなど「いつもと違う体調の変化」があれば、次の点滴日を待たずにすぐ受診するよう指導します。

2. エタネルセプト（エンブレルなど）

剤形

皮下注シリンジ、皮下注ペン（自己注射可）※バイオシミラーあり

特徴

抗体ではなく「受容体製剤」です。半減期が短いため、週に1〜2回の頻回な皮下注射が必要ですが、体から抜けやすいため、感染症発現時などのトラブル時に中止のコントロールがしやすいという利点があります。

作用機序

TNF-αの「受容体」部分とIgGのFc部分を結合させた融合タンパク質です。血中のTNF-αと結合し、本物の細胞表面受容体へTNF-αが結合するのを競合的に阻害します。

処方鑑査の重要ポイント

• 重篤な感染症、活動性結核の患者には【禁忌】です（bDMARDs共通）。
• MTXの併用は必須ではありませんが、併用により効果が高まります。

注意事項（重大な副作用）

重篤な感染症、脱髄疾患（多発性硬化症など）の悪化、注射部位反応

服薬指導のポイント

自己注射を行う患者には、手技の確認とともに「毎回注射する場所（腹部、大腿部など）を数cmずつずらすこと（注射部位反応の予防）」を指導します。

3. アダリムマブ（ヒュミラなど）

剤形

皮下注シリンジ、皮下注ペン（自己注射可）※バイオシミラーあり

特徴

世界で初めて承認された「完全ヒト型」の抗TNF-αモノクローナル抗体です。

マウスタンパクを含まないため抗薬物抗体ができにくく、MTXを併用しなくても使用可能です（ただし、MTX併用は推奨）。

関節リウマチ以外にも乾癬やクローン病など非常に多くの適応を持ちます。

作用機序

TNF-αに特異的に結合し、受容体との結合を阻害することで炎症反応と骨破壊の進行を抑制します。

投与間隔は通常2週に1回です。

処方鑑査の重要ポイント

bDMARDs共通のスクリーニング（結核、HBV等）の実施状況を確認します。

注意事項（重大な副作用）

重篤な感染症、結核、ループス様症候群（SLEのような症状）、注射部位反応

服薬指導のポイント

「発熱やのどの痛みなど、感染症を疑う症状がある時は、医師・薬剤師に相談すること」を徹底させます。

4. ゴリムマブ（シンポニー）

剤形

皮下注シリンジ、皮下注オートインジェクター（自己注射可）

特徴

アダリムマブと同じく「完全ヒト型」の抗TNF-α抗体ですが、よりTNF-αに対する親和性が高く設計されています。

半減期が長いため、「4週間に1回」の皮下注射で済む点が大きなメリットです。

作用機序

TNF-αに強力に結合し、中和します。

処方鑑査の重要ポイント

投与間隔が4週に1回と長いため、患者が次回の注射日を正確に把握できるようなサポートが必要です。

注意事項（重大な副作用）

重篤な感染症、結核、間質性肺炎の増悪

服薬指導のポイント

注射の間隔が空くため、カレンダーやアプリを活用して打ち忘れを防止するよう提案します。

5. セルトリズマブペゴル（シムジア）

剤形

皮下注シリンジ、皮下注オートインジェクター（自己注射可）

特徴

『関節リウマチ診療ガイドライン2024』において、妊娠中および授乳中の患者に対して最も有益性が高いと位置づけられているTNF阻害薬です。

作用機序

ヒト化抗体のFab断片（抗原と結合する腕の部分）に、ポリエチレングリコール（PEG）を結合させた特殊な構造をしています。

【最大のポイント：Fc部分がない】

通常の抗体医薬が持つ「Fc部分」をあえて切り落としています。胎盤にはFc部分を能動的に運ぶ受容体（FcRn）が存在するため、Fc部分を持たない本剤は胎盤をほとんど通過できず、胎児への移行が極めて少ないという優れた安全性を持ちます。

処方鑑査の重要ポイント

妊娠希望の女性や、すでに妊娠しているRA患者において使いやすい注射薬となります。

注意事項（重大な副作用）

重篤な感染症、結核、注射部位反応

服薬指導のポイント

妊娠・授乳期における安全性の高さを丁寧に説明し、安心して治療を継続できるよう心理的サポートを行います。

6. トシリズマブ（アクテムラ）

剤形

点滴静注用（バイアル）、皮下注シリンジ、皮下注オートインジェクター（自己注射可）

特徴

日本で開発された、世界初のIL-6受容体阻害薬です。

TNF阻害薬が効きにくい患者や、MTXが併用できない患者の単独療法において、高い有効性を示します。

作用機序

炎症を全身に波及させるサイトカイン「IL-6」の受容体に結合し、IL-6のシグナル伝達を競合的に阻害します。

処方鑑査の重要ポイント

• 消化管穿孔のリスク
  IL-6阻害により腸管の修復機能が低下する可能性があるため、憩室炎や腸管潰瘍の既往がある患者には慎重投与です。
• 脂質異常症（コレステロール値の上昇）を引き起こすことがあるため、定期的な血液検査がされているか確認します。

注意事項（重大な副作用）と【CRPマスク現象】

• 重大な感染症と「CRPマスク現象」
  IL-6は肝臓でのCRP産生を直接促す物質です。そのため、本剤でIL-6を強力に阻害している状態では、肺炎などの重篤な感染症に罹患していてもCRPが上昇せず、発熱も抑え込まれて（マスクされて）しまいます。
• 消化管穿孔、アナフィラキシー

服薬指導のポイント

「この薬を使っている間は、熱が出にくくなります。熱がないからといって安心せず、だるさや咳、腹痛があればすぐに連絡してください」と、炎症のサインが隠れてしまう危険性を念入りに指導します。

7. サリルマブ（ケブザラ）

剤形

皮下注シリンジ、皮下注オートインジェクター（自己注射可）

特徴

トシリズマブに次ぐ、2つ目のIL-6阻害薬です。「完全ヒト型」抗体であるため、抗薬物抗体ができにくいよう設計されています。

作用機序

トシリズマブと同様にIL-6受容体に結合し、シグナル伝達を阻害します。通常、2週に1回の皮下注射を行います。

処方鑑査の重要ポイント

トシリズマブと同様に、消化管穿孔のリスク（憩室炎の有無）と、好中球減少・脂質異常症のチェックが必要です。

注意事項（重大な副作用）

• 重篤な感染症、消化管穿孔、肝機能障害
• トシリズマブと同様にCRP上昇や発熱がマスクされる点に最大限の注意が必要です。

服薬指導のポイント

CRPマスク現象について確実に指導します。また、白血球（好中球）が減少しやすいため、感染対策の重要性を伝えます。

8. アバタセプト（オレンシア）

剤形

点滴静注用（バイアル）、皮下注シリンジ、皮下注オートインジェクター（自己注射可）

特徴

他のbDMARDsとは全く異なる作用機序を持つ薬剤です。

効果の発現はTNF阻害薬やIL-6阻害薬に比べてややゆっくり（マイルド）ですが、重篤な感染症や結核の発現リスクが他のbDMARDsに比べて相対的に低いとされており、高齢者や合併症（肺疾患など）を持つ患者において選択されやすい薬剤です。

作用機序

T細胞の過剰な活性化を「根本」から抑え込む「T細胞選択的共刺激調節薬」です。

T細胞が活性化するためには、抗原提示細胞からの「第1シグナル」に加えて、CD28受容体を介した「第2シグナル（共刺激シグナル）」が必要です。

本剤は抗原提示細胞側のCD80/CD86に強力に結合し、この第2シグナルを遮断することで、T細胞の活性化とそれに続くサイトカイン産生を抑制します。

処方鑑査の重要ポイント

高齢者へのbDMARDs導入処方箋を見た際、安全性の観点から本剤が選択されている背景（処方意図）を汲み取ることが重要です。

注意事項（重大な副作用）

• 重篤な感染症（リスクは低めとはいえ、免疫抑制剤であるため十分な注意が必要です）
• アナフィラキシー、間質性肺炎の増悪

服薬指導のポイント

• 効き始めるまでに数ヶ月かかる場合があるため、自己判断でやめないよう指導します。
• 点滴静注から皮下注への切り替えも可能なため、患者のライフスタイルに合わせた投与方法を提案できることを伝えます。

分子標的合成抗リウマチ薬（tsDMARDs：JAK阻害薬）

生物学的製剤（bDMARDs）と同等以上の強力な抗炎症・関節破壊抑制効果を持ちながら「経口投与（飲み薬）」が可能であるという、関節リウマチ治療にパラダイムシフトをもたらした次世代の薬剤です。

bDMARDsが「細胞の外」で特定のサイトカインを1つだけ狙い撃ちするのに対し、tsDMARDsは「細胞の内側」で複数のサイトカインのシグナル伝達をまとめて遮断します。

【JAK-STAT経路と特有のリスク】

サイトカインが細胞膜の受容体に結合すると、細胞内にある「JAK（ヤヌスキナーゼ）」という酵素が活性化し、次に「STAT（スタット）」というタンパク質をリン酸化します。

このSTATが細胞の「核」へ移動し、炎症を引き起こす遺伝子のスイッチを入れます。

JAK阻害薬は、この「JAK-STAT経路」を根本からブロックします。

しかし、この経路は正常な免疫維持や造血にも関わっているため、強力にブロックすることで特有の重大な副作用が引き起こされます。

【ガイドライン2024におけるJAK阻害薬の厳格な位置づけ】

近年、JAK阻害薬の長期安全性試験において、TNF阻害薬と比較して以下のリスクが高いことが判明し、世界的な警告（Boxed Warning）が出されました。

1. 帯状疱疹（ヘルペス）：日本人において特に発現率が高い。
2. 静脈血栓塞栓症（VTE）および心血管イベント（MACE）
3. 悪性腫瘍（ガン）の発現リスク

このため『関節リウマチ診療ガイドライン2024』では、「65歳以上の高齢者」「喫煙歴のある患者」「心血管・血栓症・悪性腫瘍のリスクが高い患者」に対しては、原則として第一選択とせず、bDMARDsなど他の治療薬を優先するよう、厳格な患者選択が求められています。

【JAK阻害薬の比較一覧】

薬品名（商品名）	標的とするJAK	用法・用量	処方鑑査の大きな特徴
トファシチニブ （ゼルヤンツ）	JAK1、JAK3	1日2回	初承認されたJAK阻害薬。 CYP3A4代謝。
バリシチニブ （オルミエント）	JAK1、JAK2	1日1回	腎排泄型（OAT3）。 腎機能による細かな用量調節が必要。
ペフィシチニブ （スマイラフ）	Pan-JAK	1日1回	日本で開発。 腎機能による用量調節あり。
ウパダシチニブ （リンヴォック）	JAK1選択的	1日1回	徐放錠（粉砕不可）。 効果が極めて高い。CYP3A4代謝。
フィルゴチニブ （ジセレカ）	JAK1選択的	1日1回	軽〜中等度の肝障害でも用量調節不要。

1. トファシチニブ（ゼルヤンツ）

剤形

錠剤（5mg錠）

特徴

世界で初めて関節リウマチに適応を取得した、第1世代のJAK阻害薬です。長年の使用実績があり、潰瘍性大腸炎などにも適応があります。

作用機序

JAKファミリー（JAK1、JAK2、JAK3、TYK2）のうち、主に「JAK1」および「JAK3」を強力に阻害します。

処方鑑査の重要ポイント

• CYP3A4阻害薬との相互作用
  本剤は主に肝臓のCYP3A4で代謝されます。強力なCYP3A4阻害薬（イトラコナゾール、クラリスロマイシンなど）や、フルコナゾールと併用する場合は、血中濃度が上昇するため、1回5mgを「1日1回」に減量するなどの処方介入が必要です。
• 重度肝機能障害は【禁忌】です。

注意事項（重大な副作用）

• 帯状疱疹（JAK阻害薬クラス共通の最大警戒ポイント）
• 静脈血栓塞栓症（VTE）、心血管イベント
• 重大な感染症、消化管穿孔、悪性腫瘍

服薬指導のポイント

• JAK阻害薬の中で唯一「1日2回」の服用です。コンプライアンス（飲み忘れ）の確認が重要です。
• 「体の片側にピリピリとした痛みのある赤い発疹・水ぶくれが出た場合（帯状疱疹のサイン）」は、すぐに服用を中止して受診するよう指導します。
• 「急に足が赤く腫れて痛む」「突然の息苦しさや胸の痛み」があれば、血栓症（深部静脈血栓症や肺塞栓症）の疑いがあるため、直ちに救急受診するよう伝えます。

2. バリシチニブ（オルミエント）

剤形

錠剤（4mg錠、2mg錠、1mg錠）

特徴

1日1回の服用で済む第1世代のJAK阻害薬です。関節リウマチのほか、アトピー性皮膚炎、円形脱毛症、さらには新型コロナウイルス感染症（SARS-CoV-2）に伴う肺炎など、非常に幅広い疾患に適応を持つのが特徴です。

作用機序

主に「JAK1」および「JAK2」を選択的に阻害します。

処方鑑査の重要ポイント

• 腎機能に基づく用量調節が【必須】
  本剤はOAT3（有機アニオントランスポーター3）を介して主に腎臓から排泄されます。
  ➢通常用量：4mg 1日1回
  ➢中等度腎機能低下（eGFR 30以上60未満）：2mg 1日1回に減量
  ➢重度腎機能低下（eGFR 30未満）：禁忌
• プロベネシド（OAT3阻害薬：痛風治療薬）との併用により血中濃度が上昇するため、併用時は2mgに減量します。

注意事項（重大な副作用）

帯状疱疹、静脈血栓塞栓症（VTE）、間質性肺炎、消化管穿孔

服薬指導のポイント

トファシチニブと同様に、帯状疱疹や血栓症の初期症状について念入りに指導します。
特に腎機能が変動しやすい高齢者では、脱水に注意するよう促します。

3. ペフィシチニブ（スマイラフ）

剤形

錠剤（1０0mg錠、50mg錠）

特徴

日本国内で創薬・開発されたJAK阻害薬です。

作用機序

特定のJAKに偏らず、JAK1、JAK2、JAK3、TYK2のすべてを阻害する「Pan-JAK阻害薬」です。

処方鑑査の重要ポイント

肝機能低下時の用量調節
通常は1日1回150mgですが、中等度の肝機能障害のある患者には、1日1回100mgへの減量が推奨されています。

注意事項（重大な副作用）

帯状疱疹、重篤な感染症、消化管穿孔（JAK阻害薬に共通するリスク）

服薬指導のポイント

他のJAK阻害薬と同様の服薬指導（感染症・帯状疱疹への注意喚起）を徹底します。

4. ウパダシチニブ（リンヴォック）

剤形

徐放錠（15mg錠、7.5mg錠、30mg錠、45mg錠）
※RAには通常15mgを使用。

特徴

効果が極めて高く、臨床試験（SELECT試験など）において、既存のbDMARDs（アダリムマブ等）を凌駕する寛解率を叩き出した第2世代のJAK阻害薬です。

アトピー性皮膚炎、潰瘍性大腸炎、クローン病などにも適応があります。

作用機序

複数のJAKの中で、「JAK1」を特に強く、選択的に阻害するように設計されています（JAK1選択的阻害薬）。

これにより、造血に関わるJAK2の阻害を避けつつ、強力な抗炎症作用を発揮します。

処方鑑査の重要ポイント

• 【徐放錠】であるため、粉砕や半割は【不可】です。嚥下困難な患者への処方時は疑義照会が必要です。
• 主にCYP3A4で代謝されるため、強力なCYP3A4阻害薬との併用時は7.5mgへの減量を考慮します。
• 重度肝機能障害のある患者には【禁忌】です。

注意事項（重大な副作用）

• 帯状疱疹、静脈血栓塞栓症（VTE）、心血管イベント、悪性腫瘍
• 肝機能障害、CKの上昇

服薬指導のポイント

• 薬の成分が少しずつ溶け出すように特殊なコーティングがされているため「絶対に噛んだり、割ったりせず、水でそのまま飲み込むこと」を指導します。
• 帯状疱疹の発症リスクが高いため、導入前に「シングリックス（不活化帯状疱疹ワクチン）」の接種について医師から提案がなかったか、患者の意向を確認するのも薬剤師の重要な役割です。

5. フィルゴチニブ（ジセレカ）

剤形

錠剤（200mg錠、100mg錠）

特徴

ウパダシチニブに続く、2つ目の「JAK1選択的阻害薬」です。

作用機序

ウパダシチニブと同様に「JAK1」を選択的に阻害します。

処方鑑査の重要ポイント

• 肝機能障害における利便性
  他のJAK阻害薬と異なり、軽度〜中等度の肝機能障害患者において用量調節が不要である点が実臨床での強みとなります。
• 腎機能に基づく用量調節
  eGFR 15以上60未満の患者では、1日1回100mgに減量します。eGFR 15未満は禁忌です。

注意事項（重大な副作用）

帯状疱疹、静脈血栓塞栓症（VTE）、間質性肺炎、消化管穿孔

服薬指導のポイント

共通の注意事項である帯状疱疹や感染症の兆候について、患者が自覚できる具体的な症状（片側のピリピリ感、水ぶくれ等）を挙げて説明します。

補助的治療薬抗

RANKL抗体 デノスマブ（プラリア）

剤形

皮下注シリンジ（※医療機関での投与。自己注射不可）

特徴

骨粗鬆症の治療薬として広く知られていますが、関節リウマチに伴う「骨破壊（骨びらん）」の進行を強力に抑え込む目的でも適応を持っています。

※DMARDsのような関節の炎症（滑膜炎）を鎮める作用はないため、原則としてDMARDs等と併用されます。

作用機序

破骨細胞の形成・分化・活性化を促進する必須のタンパク質である「RANKL（ランクル）」に特異的に結合し、その働きを中和・阻害（抗RANKL抗体）します。

これにより破骨細胞の働きを強力にストップさせ、骨の破壊を防ぎます。

処方鑑査の重要ポイント

• 低カルシウム血症の患者には【禁忌】です。投与前に血清カルシウム値が正常であることを確認する必要があります。
• 妊婦または妊娠している可能性のある女性には【禁忌】です。
• 抜歯などの歯科治療の予定がないか、口腔内の衛生状態が悪くないかを確認します。

注意事項（重大な副作用）

• 顎骨壊死・顎骨骨髄炎（ARONJ）
• 低カルシウム血症
• 非定型大腿骨骨折、重篤な皮膚感染症

服薬指導のポイント

• 低カルシウム血症を予防するため、原則としてカルシウム・ビタミンD配合剤（デノタスチュアブル等）が併用されることを説明し、飲み忘れがないよう指導します。
• 顎骨壊死のリスクを減らすため、口腔内を清潔に保つこと、また歯科を受診する際は必ず本剤（プラリア）を使用していることを歯科医師に伝えるよう指導します。

関節リウマチ治療の主役が「DMARDs（抗リウマチ薬）」であることは間違いありませんが、DMARDsは効果が現れるまでに数週間〜数ヶ月の時間を要します（遅効性）。

そのため、治療開始初期の激しい痛みや炎症を素早く鎮めたり、症状が一時的に悪化（フレア）した際の「対症療法」として、NSAIDsや副腎皮質ステロイドが併用されます。

NSAIDs・副腎皮質ステロイドの役割と長期投与のリスク

関節リウマチ治療の主役が「DMARDs（抗リウマチ薬）」であることは間違いありませんが、DMARDsは効果が現れるまでに数週間〜数ヶ月の時間を要します（遅効性）。

そのため、治療開始初期の激しい痛みや炎症を素早く鎮めたり、症状が一時的に悪化（フレア）した際の「対症療法」として、NSAIDsや副腎皮質ステロイドが併用されます。

NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）

役割と位置づけ

即効性のある強力な鎮痛・消炎効果を示し、患者の「今の痛み（QOLの低下）」を速やかに改善します。

しかし、関節の骨破壊の進行を食い止める効果（構造的寛解）は全くありません。

あくまで対症療法であり、DMARDsが十分に効いてくれば減量・中止を目指すのが基本です。

代表的な薬剤と使い分け

• 非選択的COX阻害薬（ロキソプロフェンナトリウム、ジクロフェナクナトリウムなど）
  強力な鎮痛効果を持ちますが、胃粘膜を保護するプロスタグランジン（PG）の産生も抑えてしまうため、消化管障害のリスクが高くなります。
• COX-2選択的阻害薬（セレコキシブ：セレコックスなど）
  炎症部位のCOX-2を選択的に阻害するため、胃腸障害のリスクが相対的に低いのが特徴です。関節リウマチのように長期間の鎮痛薬服用が想定される患者でよく選択されます。

処方鑑査と長期投与のリスク（薬剤師の介入ポイント）

• 消化管障害（潰瘍・出血）
  長期投与時は、プロトンポンプ阻害薬（PPI）やPG製剤などの胃粘膜保護薬が適切に併用されているか確認します。
• 腎機能障害の悪化
  腎血流量を低下させるため、高齢者やCKD（慢性腎臓病）患者では腎機能の悪化に細心の注意を払います。
• 心血管イベントリスク
  特にCOX-2選択的阻害薬の高用量・長期投与において、心筋梗塞や脳卒中のリスク上昇が懸念されるため、心血管リスクの高い患者には漫然とした長期処方を避けるべきとされています。
• MTXとの相互作用
  NSAIDsはMTXの腎排泄を遅延させ、MTXの血中濃度を上昇させる（骨髄抑制等のリスク増大）恐れがあるため、併用時はMTXの副作用の兆候に注意します。

副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン等）

役割と位置づけ（ブリッジセラピーと局所療法）

ステロイドは、あらゆる抗リウマチ薬の中で強力かつ迅速な抗炎症作用を示します。

• 経口投与（ブリッジセラピー）
  DMARDsの効果が十分に現れるまでの期間を繋ぐ「橋渡し（ブリッジセラピー）」として、低用量（プレドニゾロン換算で1日10mg以下、多くは5mg以下）で導入されることがあります。
• 関節内注射（局所療法）
  1つまたは少数の関節だけが強く腫れて痛む場合、トリアムシノロンアセトニドなどのステロイドを関節内に直接注射することで、全身的な副作用を抑えつつ劇的な症状改善を図ります。

ガイドライン2024における厳格な推奨

ステロイドは魔法の薬のように効きますが、長期使用による副作用（次項参照）が患者の生命予後やQOLを著しく脅かすため、『関節リウマチ診療ガイドライン2024』では以下のように強く推奨されています。

「十分な薬物治療（DMARDs等）を継続することを前提とし、可能な限り早期に減量し、中止すること」

つまり、「痛いからずっとステロイドを飲み続ける」のは誤った治療であり、薬剤師は処方箋を通じて「漫然とステロイドが継続されていないか」を常に監視する役割を担います。

長期投与のリスクとステロイド性骨粗鬆症（GIOP）対策

ステロイドの長期投与は多彩な問題を引き起こします。

1. ステロイド性骨粗鬆症（GIOP：Glucocorticoid-Induced Osteoporosis）
   ステロイドは骨形成を抑え、骨吸収を促進し、さらに腸管からのカルシウム吸収を阻害するため、服用開始直後から急激に骨密度が低下し、骨折リスクが跳ね上がります。
2. 易感染性（感染症への抵抗力低下）
   免疫力が低下するため、肺炎などの感染症リスクが高まります。特にbDMARDsやJAK阻害薬と併用されている場合はリスクが跳ね上がるため、手洗い・うがい等の徹底指導が必要です。
3. 耐糖能異常（ステロイド糖尿病）
   血糖値を上昇させる作用があるため、糖尿病の新規発症や悪化に注意します。口渇、多飲、多尿などの初期症状をモニタリングします。
4. その他
   消化性潰瘍、緑内障・白内障、脂質異常症、満月様顔貌（ムーンフェイス）、中心性肥満、精神症状（不眠、抑うつ）など。

【薬剤師の鑑査】
プレドニゾロン換算で「1日5mg以上」かつ「3ヶ月以上」の投与が見込まれる場合、GIOPガイドラインに基づき、第一選択薬である「ビスホスホネート製剤（アレンドロン酸など）」や「抗RANKL抗体（デノスマブ）」、「テリパラチド」などによる骨粗鬆症の予防治療が開始されているか確認することが大切です。

服薬指導のポイント

• 「急に飲むのをやめると、リバウンドで症状が悪化したり、体がだるくなったり（副腎皮質機能不全）する危険があるので、絶対に自分の判断で量を減らしたりやめたりしないでください」と強く念押しします。
• 骨を守る薬（ビスホスホネート製剤など）が一緒に処方されている場合は、「ステロイドによって骨がスカスカになるのを防ぐ、極めて重要な薬です」と意義をしっかり伝え、服用コンプライアンスを高めます。

【最新版】関節リウマチ診療ガイドライン2024に基づく治療指針

関節リウマチの治療は、「とりあえず痛み止めを飲む」時代から、「早期に強力な治療を行い、関節破壊の進行を完全に止める」時代へと大きく変わりました。

その治療戦略の羅針盤となるのが、日本リウマチ学会が発行する『関節リウマチ診療ガイドライン』です。

2024年に4年ぶりの大改訂が行われ、新たな薬剤の位置づけや、患者のライフステージ（高齢者、妊娠・授乳期など）に応じた個別化医療が強く打ち出されました。

治療の原則と目標（T2T：Treat to Targetの概念）

ガイドラインの根底には「T2T（Treat to Target：目標達成に向けた治療）」という世界共通の基本戦略があります。

ポイント

「最近、急に薬が増えた」「飲み薬から注射薬に変わった」という患者さんは、このT2Tの戦略に基づき、主治医が「寛解に届いていないため治療を強化した」状態です。患者さんが処方変更に不安を感じないよう、「痛みを完全に取り、将来の関節の変形を防ぐための前向きな変更ですよ」と背中を押す服薬指導が求められます。

2024年改訂の超重要ポイント（薬剤師が知るべき3つの変化）

2024年版ガイドラインでは、新薬の登場や最新の安全性データに基づき、いくつかの重要なアップデートが行われました。

① MTX（メトトレキサート）「皮下注製剤」の推奨

フェーズ1（初期治療）において、従来の経口MTXに加え、新たに「MTX皮下注製剤（メトジェクト）」が経口製剤と同等の推奨度で位置づけられました。

経口MTXで十分な効果が得られない場合や、消化器症状（吐き気など）で増量できない患者に対し、バイオアベイラビリティ（生体利用率）が高く副作用が出にくい皮下注製剤への切り替えが推奨されています。

② JAK阻害薬の安全性に関する注意喚起と位置づけの厳格化

強力な経口薬であるJAK阻害薬ですが、TNF阻害薬と比較して「心血管イベント（MACE）」「悪性腫瘍」「静脈血栓塞栓症（VTE）」のリスクが高いことが大規模試験で示されました。

これを受けガイドライン2024では、「65歳以上」「心血管リスク因子の保有」「悪性腫瘍の既往・リスク保有」「喫煙歴あり」のいずれかに該当する患者には、原則としてJAK阻害薬を避け、他の薬剤（bDMARDsなど）を優先することが明記されました。

③ ライフステージ（高齢者・妊娠・周術期）別指針の充実

社会の高齢化に伴い増加している「高齢発症関節リウマチ（EORA）」への対応や、妊娠・授乳期の患者に使用できる薬剤の明確化など、患者の個別背景（Shared Decision Making：SDM）に寄り添った治療の個別化が強調されています。

薬物治療のアルゴリズム（フェーズ1〜3の実践的アプローチ）

ガイドラインでは、関節リウマチの薬物治療を「フェーズ1」から「フェーズ3」までの3段階に分けてアルゴリズム化しています。

【Phase 1】
初期治療（MTXの導入）

関節リウマチと診断されたら、可能な限り早期（診断後すぐ）に治療を開始します。

• 第一選択薬：MTX（メトトレキサート）
  禁忌（妊婦、重篤な腎・肝障害など）がない限り、全患者に対してMTX（経口または皮下注）の投与を開始します。
• MTXが禁忌・使用困難な場合
  他のcsDMARDs（サラゾスルファピリジン、イグラチモド、タクロリムスなど）を選択します。
• 目標
  3ヶ月以内に改善傾向を認め、6ヶ月以内に寛解（または低疾患活動性）を達成すること。達成できなければPhase 2へ進みます。

【Phase 2】
治療の強化（bDMARDs / tsDMARDsの出番）

Phase 1の治療（MTXなど）で目標を達成できなかった場合、治療を強化します。ここで運命を分けるのが「予後不良因子」の有無です。

※予後不良因子とは？
RFや抗CCP抗体が高値、早期からの関節破壊あり、疾患活動性が非常に高い等

• 予後不良因子が「ある」場合（関節破壊が進む危険が高い）
  強力な治療が必要です。MTXにbDMARDs（TNF阻害薬、IL-6阻害薬、アバタセプト）またはtsDMARDs（JAK阻害薬）を追加します。 (※前述の通り、リスク因子を持つ患者にはJAK阻害薬の使用は慎重に判断されます)
• 予後不良因子が「ない」場合
  他のcsDMARDsへの変更、または追加（併用療法）を行います。
• 目標
  ここでも3〜6ヶ月で評価し、目標未達成ならPhase 3へ進みます。

【Phase 3】薬剤の変更（スイッチング）

Phase 2で導入したbDMARDsやJAK阻害薬が効かなかった、あるいは副作用で使えなくなった場合のステップです。

治療戦略

最初のbDMARDsまたはJAK阻害薬から「別のbDMARDs」または「別のJAK阻害薬」へ変更（スイッチ）します。

例：TNF阻害薬が効かなければ、作用機序の異なるIL-6阻害薬やアバタセプト、あるいはJAK阻害薬へ変更する

処方鑑査・薬歴確認のポイント

患者の薬歴を見て「MTX単独」→「MTX＋ヒュミラ（TNF阻害薬）」→「アクテムラ（IL-6阻害薬）単独」のように薬が変遷している場合、これは「Phase 1」→「Phase 2（予後不良因子あり）」→「Phase 3（TNF不応のためIL-6へスイッチ）」というガイドラインに沿った王道の治療ステップを歩んでいることが読み取れます。このアルゴリズムを知っているだけで、服薬指導の質が格段に向上します。

ライフステージ・患者背景を考慮した薬物療法の提案（実践編）

ガイドライン2024では、患者個々の背景（Shared Decision Making：SDM）に応じた治療の個別化が重視されています。

妊娠・授乳期の患者への対応（使用可能な薬剤と禁忌）

RAは妊娠・出産期にあたる女性に好発するため、胎児への影響を考慮した薬剤選択が不可欠です。

妊娠・授乳期の薬剤対応一覧

• 禁忌（催奇形性あり）
  ➢MTX、レフルノミド、イグラチモド、JAK阻害薬全般
• 使用可能（有益性投与）
  • csDMARDs
    ➢サラゾスルファピリジン、タクロリムス
  • bDMARDs
    ➢TNF阻害薬（特にセルトリズマブペゴルは胎盤通過性が極めて低く、妊娠中の第一選択）
  • その他
    ➢副腎皮質ステロイド（低用量）、NSAIDs（※妊娠後期のNSAIDsは胎児の動脈管早期閉鎖リスクがあるため禁忌）

高齢者や合併症（腎機能障害など）を有する患者への対応

高齢発症RA（EORA）の増加に伴い、臓器機能の低下を考慮した処方鑑査が重要です。

• 腎機能障害（eGFRの確認）
  • 禁忌（eGFR 30未満）
    ➢MTX、バリシチニブ（JAK阻害薬）
  • 減量・慎重投与
    ➢ミゾリビン、ペフィシチニブなどの腎排泄型薬剤
• 高齢者へのアプローチ
  • JAK阻害薬は、帯状疱疹や心血管・血栓症・悪性腫瘍のリスクが高いため第一選択とはしません。
  • 感染症リスクが相対的に低いアバタセプト（T細胞選択的共刺激調節薬）などが好まれて使用されます。

手術周術期・B型肝炎ウイルス（HBV）感染リスクのマネジメント

1. 手術周術期の休薬対応

術後の傷口の感染（SSI：手術部位感染）を防ぐため、計画的な休薬が必要です。

• MTX
  ➢整形外科等の予定手術において、通常の用量（週12mg以下など）であれば原則として休薬不要（継続可）です。
• bDMARDs・tsDMARDs
  ➢原則として術前に休薬し、術後に創傷の治癒を確認してから再開します。

2. HBV（B型肝炎ウイルス）の再活性化対策

免疫抑制療法により、体内に潜伏していたHBVが再増殖し、劇症肝炎を引き起こすリスクがあります。

• 必須のスクリーニング
  ➢DMARDs治療開始前に必ずHBs抗原、HBs抗体、HBc抗体を確認します。
• モニタリング
  ➢抗原陰性かつ抗体陽性（既往感染）であっても、免疫抑制剤の使用中は定期的なHBV-DNA定量の測定が必須です。

関節リウマチ治療に関するよくある質問（FAQ）

ここでは、実際の服薬指導や疑義照会など、調剤現場で直面しやすい疑問をQ&A形式でまとめました。

JPALS認定テスト対策（実践問題に挑戦！）

まとめ：関節リウマチの最適な薬物療法を提案できる薬剤師へ

ここまで、関節リウマチの病態生理から各種DMARDsの特徴、そして『関節リウマチ診療ガイドライン2024』に基づく最新の治療戦略までを解説してきました。

関節リウマチ治療は新薬の登場により「寛解」を目指せる時代となりましたが、それに伴い副作用のリスクマネジメントも高度化しており、薬剤師の専門性がかつてなく重要になっています。

本日のまとめ

• 病態生理とターゲット
  自己免疫異常による滑膜炎から、破骨細胞（RANKL）の活性化を経て不可逆的な関節破壊に至る。TNF-αやIL-6などのサイトカインが最大の標的。
• MTX（メトトレキサート）
  すべての治療の基礎となるアンカードラッグ。効果発現と副作用防止のため、腎機能確認と「葉酸レスキュー」が必須。妊婦には絶対禁忌。
• csDMARDs（MTX以外）：
  • タクロリムス：MTXに次ぐ免疫抑制薬。グレープフルーツジュース禁忌。
  • レフルノミド：半減期が約2週間と極めて長い。妊婦絶対禁忌（薬物排泄促進法が必要）。
  • イグラチモド：日本発の免疫調節薬。ワルファリンとの併用は絶対禁忌。
• 生物学的製剤（bDMARDs）
  強力な注射薬。導入前の「結核」および「HBV」のスクリーニングが全剤共通で必須。
  • インフリキシマブ
    キメラ型抗体のため、抗薬物抗体産生を防ぐ目的で「MTX併用必須」。
  • IL-6阻害薬（アクテムラ等）
    感染症罹患時でも熱やCRPが上がらない「CRPマスク現象」に要注意。
  • セルトリズマブペゴル
    Fc部分を持たないため胎盤通過性が低く、妊娠期の第一選択。
• JAK阻害薬（tsDMARDs）
  bDMARDsと同等の効果を持つ強力な経口薬。帯状疱疹や血栓症（VTE）のリスクから、高齢者等への患者選択が厳格化されている。
• ステロイドの役割
  最も強力な抗炎症作用を持つが、橋渡し（ブリッジセラピー）としての短期使用が原則。長期使用時はステロイド性骨粗鬆症（GIOP）対策としてビスホスホネート製剤等の併用を確認する。
• 治療ガイドライン（T2T）
  目標達成に向けた治療。漫然と薬を続けず、定期的な評価に基づき機動的に治療をステップアップ（Phase1〜3）させる。

治療の選択肢が増え、薬理作用が高度になればなるほど、副作用のリスクマネジメントは複雑さを増し、薬剤師の専門性が最大限に試されます。

日々の業務は大変かと思いますが、あなたの丁寧な服薬指導と的確な処方鑑査・疑義照会が、患者さんの痛みを和らげ、笑顔の日常を取り戻す大きな力になります。

この記事が書けるまでに学習した資料

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2026年度版は免疫系疾患としてまとめられてしまっており、多少図解も見にくい点は気になりましたが、それでも薬剤ごとの特徴を調べる際に必須の一冊です！

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