【薬剤師監修】腎機能自動計算アプリ

薬物投与量設定に使用する腎機能推算式

腎機能低下時に最も注意の必要な薬剤投与量一覧

腎機能低下時に最も注意の必要な薬剤投与量一覧　2025年改訂　38版

用途と用語解説

用語	単位	用途
①標準化eGFR	mL/min/1.73m²	腎機能診断
②個別化eGFR	mL/min	投与設計
③個別化eCCr	mL/min	投与設計
④標準化eCCr	mL/min/1.73m²	研究目的 (実務ではほぼ使用しない)
⑤標準化eGFRcys	mL/min/1.73m²	腎機能診断 (筋肉量考慮)
⑥個別化eGFRcys	mL/min	投与設計 (筋肉量考慮)

① eGFRcr（標準化eGFR）

• 単位： mL/min/1.73m²
• 用途： CKD（慢性腎臓病）の診断、病期分類。
• 解説： 血清クレアチニン（SCr）から算出します。患者さんの体格を考慮していないため、原則として投与設計には使いません（ただし、体表面積が1.73m²に近い標準体型の患者であれば、そのまま目安にすることは可能です）。

② 体表面積未補正eGFRcr（個別化eGFR）

• 単位： mL/min
• 用途： 最近の薬剤の投与設計。
• 解説： ①の標準化eGFRに、患者さん自身の体表面積を掛けて（÷1.73して）実際の能力に戻した値です。近年開発された新薬（DOACなど一部）は、添付文書の基準が「eGFR」で記載されていることがあり、その際はこの「個別化eGFR」を用います。

③ eCCr（個別化eCCr：Cockcroft-Gault式）

• 単位： mL/min
• 用途： 従来の薬剤の投与設計（大半の薬がこれ）。
• 解説： 薬物動態の臨床試験の多くは、歴史的にこのCockcroft-Gault（C-G）式で行われてきました。そのため、昔からある薬の添付文書の腎機能基準（Ccr〇〇未満など）に照らし合わせる際は、この値を使うのが正確です。年齢、体重、SCrから算出します。

④ 体表面積補正eCCr（標準化eCCr）

• 単位： mL/min/1.73m²
• 用途： 実務ではほぼ使用しません。
• 解説： ③をわざわざ標準体表面積に変換したものです。研究目的などでeGFRと数値を比較する際などに使われる程度です。

※今回の計算では表示されません。

⑤ eGFRcys（標準化eGFRcys）

• 単位： mL/min/1.73m²
• 用途： 筋肉量が極端に少ない/多い患者の腎機能診断。
• 解説： シスタチンCは筋肉量の影響を受けないため、寝たきりの高齢者や、四肢切断患者、あるいはボディビルダーなど、クレアチニンベースでは正確な診断ができない場合に使用します。

⑥ 体表面積未補正eGFRcys（個別化eGFRcys）

• 単位： mL/min
• 用途： 筋肉量が極端な患者の投与設計。
• 解説： ⑤を患者自身の体格に戻した値です。サルコペニアの高齢者などで、C-G式のeCCrでは腎機能を過大評価してしまう危険がある場合、この値を用いて薬の用量を決定します。

シスタチンC推奨ケース

項目	クレアチニン (Cr)	シスタチンC (CysC)
位置づけ	腎機能評価の基本指標	Crで評価が困難な症例で補助的に使用
影響因子	筋肉量・食事の影響を受ける	筋肉量の影響を受けにくい
コスト	安い	やや高い
保険算定	制限なし	同一月複数回算定は原則不可
測定体制	ほぼ全施設で院内測定	施設により外注の場合あり

クレアチニンは筋肉の代謝産物であるため、筋肉量が多い人は値が高く、筋肉量が少ない人（高齢者、女性、寝たきりの方など）は低く出るという個人差が生じます。

一方、シスタチンCは全身のすべての有核細胞から常に一定の速度で産生されます。そのため、筋肉量、年齢、性別、運動、食事（肉の摂取など）の影響をほとんど受けません。

【症例で学ぶ】クレアチニン評価の注意点

今回は、筋肉量が少ない低体重の高齢者において、血清クレアチニン（Scr）ベースの腎機能評価が「過大評価（実際よりも良く見えてしまう）」となり、過量投与のリスクに繋がるケーススタディをご紹介します。

症例：88歳 女性（非弁膜症性心房細動）

まずは、以下の患者情報を確認してみましょう。

• 年齢： 88歳
• 性別：女性
• 身長： 148cm
• 体重： 38kg
• BMI： 17.3（低体重）
• 血清Cr： 0.45 mg/dL

Cockcroft-Gault式での評価（クレアチニンの落とし穴）

この患者さんを血清クレアチニン値のみで求めると以下の結果となります。

血清クレアチニン値で計算した場合

標準化 eGFRcr＝95.0mL/min/1.73m²⇒G1 (正常または高値)
個別化 eCcr＝約51.8mL/minとなります。

イグザレルト（リバーロキサバン）の添付文書における用量基準は以下の通りです。

この計算結果だけを見ると、腎機能はG1 (正常または高値)であり、個別化eCcrは「50mL/min以上あるから、15mg投与が推奨だ」と判断してしまいそうになります。

しかし、ここに大きな落とし穴が潜んでいます。

シスタチンCでの再評価（真の腎機能）

高齢者やサルコペニア（筋肉減少症）の患者さんは筋肉量が非常に少ないため、筋肉から産生される血清クレアチニン値が極端に低く出やすくなります。

そのため、Cockcroft-Gault式では腎機能を見かけ上「高く（健康に）」見積もりすぎてしまうのです。

そこで、筋肉量の影響を受けない「シスタチンC」を測定したところ、1.7mg/Lだったとしましょう。

血清シスタチンCで計算した場合

標準化 eGFRcys=31.5mL/min/1.73m²⇒G3b (中等度〜高度低下)
個別化 eGFRcys＝23.0mL/min

評価の比較

• （クレアチニン値利用）
  標準化 eGFRcr＝95.0mL/min/1.73m²⇒G1 (正常または高値)
  個別化 eCcr＝約51.8mL/minとなります。
• （シスタチンC値利用）
  標準化 eGFRcys=31.5mL/min/1.73m²⇒G3b (中等度〜高度低下)
  個別化 eGFRcys＝23.0mL/min

CCrとGFRは異なる指標であるため、単純な比較はできず、尿細管分泌を伴うCCrは、そもそもGFRより高く算出される性質を持ちます。

また、リバーロキサバンの添付文書上の基準はあくまで「CCr」であるため、個別化eGFRcys（23.0mL/min）の結果を直接当てはめて「だから10mgが正解だ」と断言することはできません。

しかし、臨床的に重要なのは以下の事実です。

シスタチンC値から計算した場合、G3b (中等度〜高度低下)で「個別化糸球体濾過量（GFR）が20mL/min台まで低下している患者に対して、正常の患者様と同じ用量で処方されている」

これは、過大評価による過量投与（重大な出血リスク）が疑われる危険なサインです。

薬剤師が注意すべきポイント

以下の特徴を持つ患者さんでは、クレアチニンベースの腎機能評価を過信しないことが重要です。

• 高齢者
• BMI 18.5未満（低体重）
• 血清Crが 0.6mg/dL未満
• サルコペニアやフレイルが疑われる

このようなケースで抗凝固薬や抗菌薬などのハイリスク薬を鑑査する際は「シスタチンCによる腎機能評価の検討」を医師に提案することで、副作用を未然に防ぐより安全な薬物療法に繋がります。

参考
https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management/